יצירת קשר

החברים שלנו נהנים יותר! הצטרפו ותוכלו להתעדכן ראשונים על כל דבר חדש:

חיפוש באתר


א
ורי הדסה ועמיקם קלוש

ת.ד. 86, בת-עין, 90913

טל': 02-9933966

asvata@gmail.com

 

תוצאת תמונה עבור Facebook חפשו אותנו

בלוג עשבתא

מאמרים מומלצים

חיזוק צמחים אחרי לידה

חיזוק צמחי אחרי לידה

אפקט הפלצבו בשדה הטיפולי

יתרון הפלסבו בשדה הטיפולי

איך מרפאים אלרגייה אביבית?

הקץ לאלרגייה האביבית

 

הדפס/י את הטופס הבא ושלח/י אלינו לפקס' 15329933966 או במייל

 

שם:__________________________ שם האם: _______________________________

כתובת:___________________________ טלפון: ______________________________

תאריך לידה:_____________  מס' ילדים:____________גילאים:___________________

מי הפנה אותך ? ________________________ EMAIL: _____________________

  1. תארי בקצרה את הבעייה העיקרית, בקווים כלליים: ____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. מהו האורך הממוצע של המחזור החודשי (לדוגמא 28 יום, 30 יום – מהיום הראשון של הוסת עד הדימום הבא):_____
  2. אם המחזור אינו סדיר, מהו טווח הימים:___, מהו המחזור הקצר ביותר ?___ הארוך ?____
  3. האם את סובלת מסימפטומים לפני תחילת המחזור ? כן/לא אם כן, האם את סובלת מ:

 

 

לעיתים רחוקות

לעיתים

לעיתים קרובות

תמיד

5

כאבי ראש

 

 

 

 

6

כאבי עיניים

 

 

 

 

7

דלקת עיניים

 

 

 

 

8

נפיחות/חוסר נוחות בשדיים

 

 

 

 

9

כאבי גרון

 

 

 

 

10

לחץ בחזה

 

 

 

 

11

עצירות

 

 

 

 

12

שלשול

 

 

 

 

13

פצעונים

 

 

 

 

14

כעס / נטייה להתרגז

 

 

 

 

15

שפעת

 

 

 

 

16

נפיחות

 

 

 

 

17

כבדות

 

 

 

 

18

התכווצויות חזקות

 

 

 

 

19

התכווצויות מתונות

 

 

 

 

20

חולשה כללית

 

 

 

 

21

גלי חום

 

 

 

 

22

כאבי גב תחתון

 

 

 

 

23

פטרייה בנרתיק

 

 

 

 

24

בחילות

 

 

 

 

  1. אחר:____________________________________________________________
  2. כמה זמן לפני מחזור את חשה את התופעות הנ"ל ?__________________________

 

המחזור החודשי -

  1. משך הדימום של המחזור החודשי:____ ימים. בכמה מהם הדימום כבד ?__________
  2. האם יש כאב ? ________ אם כן: מתון ?______ חזק ?______
  3. האם יש גושים בדם ?______
  4. תארי את צבע הדם במשך המחזור: אדום בהיר_____, חום_____, שחור______
  5. האם את סובלת מכאב בגב התחתון במשך המחזור ?________
  6. האם יש תופעות באמצע המעגל החודשי ? כן/לא אם כן, תארי:__________________
  7. בעיות או סיבוכים בזמן ההריונות ו/או הלידה ?________________________________

____________________________________________________________________

  1. האם עברת ניתוח קיסרי ?______ כמה ?______ מתי ?____________
  2. האם הינקת ?_______ האם את מניקה כעת ?_________
  3. האם את מודעת למועד הביוץ שלך ?________
  4. האם את לוקחת תרופות קונוונציונליות לפוריות ?_________ IVF ?________
  5. תוצאות של בדיקת הורמונים (אם תוצאות המעבדה זמינות): E2________ פרוגסטרון____

FSH_______ LH___________ אחר____________________

  1. האם את סובלת מגלי חום ? כן____ לא______
  2. זיעה בלילה ? כן____ לא______
  3. יובש בצוואר הרחם ? כן_____ לא______
  4. צריבה בצוואר הרחם ? כן_____ לא______
  5. פטריית השמר הלבן (קנדידה) ? כן______ לא______
  6. האם את בהריון ?________

 

שאלות כלליות-

 

 

לא

לעיתים רחוקות

לעיתים

לעיתים קרובות

תמיד

45.

כאבי ראש

 

 

 

 

 

46.

עם בחילה

 

 

 

 

 

47.

סחרחורת

 

 

 

 

 

48.

חוסר תחושה בידיים או ברגליים

 

 

 

 

 

49.

קרפל טנל סינדרום

 

 

 

 

 

50.

ראייה מטושטשת

 

 

 

 

 

51.

נקודות או כתמים בשדה הראייה

 

 

 

 

 

52.

דפיקות לב מואצות (לא אחרי מאמץ)

 

 

 

 

 

53.

התכווצויות שרירים

 

 

 

 

 

  1. תארי היכן ההתכווצויות (ברגליים למשל) ?____________
  2. האם קשה לך להרדם ? ___________
  3. האם את ישנה כל הלילה ? כן / לא
  4. אם לא, באיזו שעה את מתעוררת ?______
  5. אם את ערה בלילה, האם את א) מתוחה או חרדה ?______ ב) צמאה ?___________

ג) מיוזעת ?__________

ד) האם חם לך ?________ ה) האם יש לך סיוטי לילה ?__________

ו) צריכה להתפנות (כמה פעמים) ?_________ז) נשארת ערה ?_____ חוזרת לישון ?_________

  1. האם את סובלת מצלצולים / זמזומים באוזניים ?________
  2. פרכוס בעיניים ?_______
  3. האם עיניך א) כואבות ?____ ב) שורפות ?___ ג) יבשות ?___ ד) מגרדות ?_______
  4. האם יש לך נטייה לכאבי גרון ?__________
  5. האם יש לך אקנה או פצעונים ?_____________
  6. לחץ בחזה ?_______ לחץ בבטן ?_________
  7. כאב מתחת לצלעות ?_______ בצד ימין ?_________ בצד שמאל ?_____
  8. שרירים מתוחים ?_____
  9. א) כאב בגב עליון ?________ ב) בכתפיים ?__________ ג) גב תחתון ?_______
  10. האם את חשה התקשות / כאב כללי בשרירים ?__________
  11. באופן כללי מה מידת האנרגייה שלך ?________
  12. אם ירודה: האם את ישנונית או חלשה ?____________
  13. האם את חשה כבדות באיברים / ידיים / רגליים ?_____________
  14. האם את חשה נפיחות ?_________
  15. האם את חשה בצקת ?__________ היכן ?_________________
  16. האם את סובלת מבעיות עור ?_________ אקזמה ?___________ פסוריאסיס ?_______ אם כן היכן ?___________

 

מערכת עיכול -

  1. איך מערכת העיכול שלך ?_______________________________________________
  2. א) האם אתה סובל מכאבי בטן ?________ ב) אחרי האוכל____________

ג)ללא קשר לאוכל ?____ ד) כאב צורב ?_____ ה) התכווצות ? ____ ו) דקירות חזקות ?_____

  1. צרבת ?___________
  2. האם את חשה – א) בחילה _______ ב) שיהוקים ______ ג) טעם מר בפה _________
  3. האם את חשה – א) כאב או התכווצות בבטן התחתונה ?_______ ב) עצירות ?__________

ג) שלשול ?______ד) כרוני ?_____ ה) צריבה בפי הטבעת ?________ ו) טחורים ?________  אם כן: ז) צורבים ?________ ח) מדממים ?_________ ט) כואבים/מגרדים ?__________

  1. האם את חשה עייפות / רפיון אחרי האוכל ?_________
  2. האם את מזיעה במשך היום ?_________
  3. האם את חשה א) בד"כ חום ?____ ב) קור ?___ ג) מעדיף קיץ ?__ ד) מעדיף חורף ?__
  4. האם את חולה פעמים רבות ב: א) התקררות ?_____ ב) דלקות קלות ?___ ג) שפעת ?____
  5. האם את סובלת לעיתים קרובות מדלקת בדרכי השתן ?_________
  6. האם את מטילה שתן פעמים רבות במשך היום ?__________
  7. האם יש כאב / תחושה צורבת או אי-נוחות המתלווה להטלת השתן ?______
  8. א) האם את סובלת מכאבים בעצמות או במפרקים ?_______ אם כן – האם ב) המקום חם או מודלק ?_______אם כן, פרטי היכן:_______________________________________
  9. האם יש לך בעיה בעצמות: דלקת פרקים (ארטריטיס) ?______________

גאוט ?_____________ , בריחת סידן ? ________________

  1. האם את סובלת מכאב חד/חשמלי בעצב (נשית/סיאטיקה למשל) ?____________
  2. א) נשירת שיער ?__________ ב) השיער אפור או לבן ?_________
  3. א) מהי רמת הריכוז שלך ?______________ ב) הזיכרון ?_____________________
  4. האם מחשבתך מעורפלת ?____________________________________
  5. א) האם את צמאה ?_________ ב) האם אתה שותה ?____ כמה כוסות ליום ?__________
  6. האם את סובלת באופן קבוע א) מדלקות ?_________ ב) מכאבים ?_____________

ג) סימפטומים של שפעת ?_____________ ד) זיהומים ?____________

  1. האם יש לך – א) עור יבש ?____ ב) יובש בפה ?_____ ג) יובש בעיניים ?_________
  2. לחץ דם – א) גבוה ?________ ב) נמוך ?___________

 

מצב נפשי -

102. האם את תחת לחץ חזק במיוחד ?____

103. נטייה להתרגז ?____

104. עצבנית ?__

105. רועדת ?____

106. חרדה / דואגת ?______

107. התקפי פאניקה ?_____

 

הסטוריה רפואית-

108. כעס ? זעם ?______

109. שינויים במצב-רוח ?_____

110. דיכאון ?____

111. פחדים ?______

112. התקפי חרדה ?______

  1. אילו תרופות את לוקחת כעת ?__________________________________________
  2. האם עברת ניתוחים ?__________ אם כן, אילו ומתי ?___________
  3. מצב רפואי מסובך כעת (סוכרת, בעיית לב, מונוקלויוזיס) ?______________________

___________________________________________________________________111. מצב רפואי מסובך בעבר (צהבת, מונו, סרטן, הלם נפשי, תאונת דרכים קשה) ?_________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

מתי ?_____________________________________________________________

  1. האם את סובלת מ:א) אלרגייה עונתית ?___ אם כן, סימפטומים: ב)התעטשות ?_______ ג) אף נוזל ?_____ד) עיניים מגרדות ?___ ה) גודש באף ?__ ו) שיעול ?__ ז) פריחה בעור ?_____
  2. אלרגייה לאוכל ?_____________________ התגובה האלרגית _________________
  3. האם יש דבר נוסף להשלמת התמונה ?_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

                                                            נא לשלוח את הפרטים לפקס' 02-9933966

                                                            כדאי להתקשר לפני השליחה